Der Sinus pilonidalis (SP), umgangssprachlich auch als Steißbeinfistel bezeichnet, ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, welche primär die Steißbeinregion, die Rima ani (Gesäßfalte), betrifft. Es handelt sich um ein subkutanes, blind endendes oder komplex verzweigtes Fistel- und Gängesystem, das durch eine Fremdkörperreaktion auf eingedrungene Haare entsteht. Die Erkrankung manifestiert sich typischerweise nach der Pubertät, überwiegend bei Männern.

Eine Steißbeinfistel, die keine Beschwerden verursacht (blande ist), bedarf keiner Behandlung!

Ursachen einer Steißbeinfistel

Früher dachte man, die Fistelungen gingen von epithelialen Gewebsresten (Epithelzysten) aus der Embryonalentwicklung aus. Die moderne, evidenzbasierte Pathogenese basiert auf der „Acquired Hair Penetration"-Theorie (Bascom, 1980). Demnach handelt es sich um eine erworbene Erkrankung. Der Mechanismus wird wie folgt beschrieben:

• Follikuläre Okklusion: Die primäre Läsion ist häufig ein dilatierter oder okkludierter Haarfollikel in der Rima ani (Mittellinie zwischen den Pobacken).

• Haarpenetration: Lose Haarschäfte, die sich in der Gesäßfalte sammeln, penetrieren die Haut. Sie dringen mit dem spitzen Ende (Wurzel) voran durch die geschwächte Follikelöffnung oder direkt durch die Haut in die Subkutis ein.

• Fremdkörpergranulom: Der Körper erkennt das (eigentlich körpereigene) Keratin als Fremdmaterial. Es kommt zu einer ausgeprägten Fremdkörperreaktion (Granulombildung) und zur sterilen Abszedierung.

• Sinusformation: Durch die chronische Entzündung und den Versuch des Körpers, das Material abzustoßen, bildet sich ein epithelialisierter Gang (Sinus oder Fistel) aus, der sich Richtung Steißbein erstreckt. Diese Gänge sind typischerweise „blind" und enden im subkutanen Fettgewebe. Die primären Öffnungen in der Mittellinie werden als „Pits" bezeichnet. Sekundäre Öffnungen (Drainageöffnungen) können sich seitlich der Mittellinie bilden.
  

Risikofaktoren für eine Steißbeinfistel

Am häufigsten ist der SP bei jungen Erwachsenen (Inzidenzgipfel zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr). In der Literatur identifizierte Risikofaktoren (Cochrane Reviews, Kohortenstudien) umfassen:

• Positive Familienanamnese (genetische Prädisposition für Follikelstruktur oder Haarqualität)

• Adipositas (erhöhter BMI)

• Tiefe Rima ani (verstärkte Mazeration und Reibung)

• Starker Hirsutismus (starkes Haarwachstum)

• Sedentäre Lebensweise (z. B. „Jeep's disease" im 2. Weltkrieg; anhaltender Druck auf die Region)
  

Klinische Manifestation und Diagnostik

Es gibt zwei Hauptfaktoren:

1. Akut abszedierender Sinus pilonidalis: Eine akute, hochschmerzhafte, gerötete Schwellung in oder neben der Rima ani. Der Patient kann Allgemeinsymptome wie Fieber und Schwäche zeigen. Dies stellt eine Notfallindikation zur Eröffnung und Entlastung dar.

2. Chronischer Sinus pilonidalis: Charakterisiert durch reizlose oder chronisch sezernierende „Pits" in der Mittellinie. Es kann zu intermittierender (sero-)purulenter Sekretion, Mazeration und Juckreiz kommen. Rezidivierende Abszedierungen sind häufig.

Die Diagnostik erfolgt primär klinisch durch Inspektion und Palpation der Rima ani. Apparative Diagnostik (Sonographie, MRT) ist in der Regel nur sehr selten bei komplexen Rezidiven oder bei Verdacht auf tiefe präsakrale Ausbreitung (Differenzialdiagnose: Analfistel, M. Crohn) indiziert.

Differentialdiagnostik der Steißbeinfistel

Akne inversa: Diese chronische Hauterkrankung betrifft vor allem die Achseln, Leisten und Genitalregion, kann aber auch im Gesäßbereich auftreten. Im Gegensatz zum Sinus pilonidalis, der durch eingewachsene Haare verursacht wird, entsteht die Akne inversa auf dem Boden einer fehlregulierten Immunreaktion. Typisch sind wiederkehrende Abszesse und Fisteln, ausgehend von den Haarbälgen/Haarwurzeln, oft bei Rauchern. Besonders wichtig: Akne inversa betrifft meist mehr als einen Hautbereich und ist schwerer zu behandeln als eine Steißbeinfistel, da mit der Entfernung des Herdes die Ursache nicht behandelt wird.

Analfisteln: Analfisteln entwickeln sich im Bereich des Analkanals und werden durch Entzündungen kleiner Drüsen (Proktodealdrüsen) im Anus ausgelöst. Obwohl auch sie Fistelgänge und Abszesse verursachen, haben Analfisteln nichts mit einer Steißbeinfistel zu tun. Gelegentlich kann die Unterscheidung zwischen Analfistel und Steißbeinfistel schwierig sein.

Psoriasis inversa: Bei Schuppenflechte (Psoriasis) können in der Gesäßfalte oder rund um den Anus schmerzhafte Einrisse der Haut auftreten, sogenannte Rhagaden. Klassisch und diagnostisch beweisend ist die erosive Rhagade in der Mittellinie, die vom Anus in Richtung Steißbein zieht (Psoriasis inversa). Anders als die typischen, schuppenden Plaques der Psoriasis ähneln diese Manifestationen einem unspezifischen Ekzem und können eitrig wirkendes Sekret absondern.

Herpes simplex: Eine Herpesentzündung kann in der Phase der Abheilung ebenfalls zu Verwechslungen führen. Nachdem die Bläschen geplatzt sind, können die verbleibenden Wunden wie Fistelöffnungen aussehen und an eine Steißbeinfistel denken lassen.

Therapeutische Strategien

Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach dem Stadium (akut vs. chronisch) und der Ausprägung der Erkrankung.

Akuttherapie (Abszess)

Die Therapie der Wahl bei der akuten Abszedierung ist die Inzision und Drainage in Lokalanästhesie zur Entlastung, Schmerzbekämpfung und zur Verhütung einer Sepsis. Die Eröffnung des Abszesses muss groß genug sein! Antibiotika sind nur bei Immunsuppression oder schweren systemischen Zeichen indiziert.

Definitive elektive Therapie (Chronischer Sinus)

Allen Operationsverfahren gemeinsam ist eine relativ hohe Rezidivrate von 15–30 %. Es gibt kein eindeutig überlegenes Verfahren. Vielmehr sollte die Erfahrung des Operateurs das im Einzelfall am besten geeignete Verfahren bestimmen. Alle Operationsverfahren können ambulant durchgeführt werden. Meist genügt eine örtliche Betäubung (Lokalanästhesie), ggf. kombiniert mit einer sogenannten Analgosedierung, sodass eine förmliche Narkose meist nicht erforderlich ist.

a) Exzisionsverfahren:

• Vollständige Exzision mit sekundärer Wundheilung: Dies ist das am häufigsten angewandte Verfahren. Das betroffene Areal wird vollständig entfernt. Dies kann zu großen Wunden, einer langen Heilungsdauer (Monate) und hohen Rezidivraten führen, wenn die Wundpflege vernachlässigt wird. Wird die Wundpflege jedoch mehrfach täglich und nach unserer Anleitung durchgeführt, so entsteht eine haarwurzelfreie Narbe, in der sich keine erneute Steißbeinfistel bilden kann.

• Exzision mit primärem Mittellinienverschluss: Dieses Verfahren wurde aufgrund von Wundheilungsstörungen (Spannung, schlechte Vaskularisierung, Mazeration) und den höchsten Rezidivraten (bis 40 %) verlassen.

b) Plastisch-rekonstruktive:

• Limberg-Plastik (Rhomboidexzision): Nach rhomboidförmiger Exzision des Sinus wird ein lokaler Transpositionslappen (Faszien-Haut-Lappen) mobilisiert, um den Defekt zu decken. Die Narbe liegt lateral der Rima ani, welche abgeflacht wird.

• Karydakis-Plastik: Eine asymmetrische Exzision mit primärem Wundverschluss, bei der die Naht ebenfalls lateral der Mittellinie platziert wird.

• V-Y-Plastik: Ein weiteres Lappenplastik-Verfahren zur Defektdeckung und Abflachung der Rima.

c) Minimal-invasive Verfahren:

Diese Verfahren gewinnen bei limitierten Befunden (wenige Pits, kein akuter Abszess) zunehmend an Bedeutung, da sie eine schnelle Wundheilung ermöglichen.

• Pit-Picking (Bascom I/II): Hierbei werden nur die primären Pits in der Mittellinie exzidiert (gestanzt) und die subkutanen Gänge über eine laterale Inzision ausgeräumt (Kürettage). Die Wunden sind minimal.

• Endoskopische Verfahren (EPSiT): Mittels eines Fistoskops wird der Sinustrakt visualisiert, gespült, die Haare entfernt und das Granulationsgewebe unter Sicht thermisch (Hochfrequenzstrom) abladiert.

• Laserverfahren (z. B. SiLaC®): Ähnlich EPSiT, jedoch erfolgt die Ablation des Sinusepithels durch eine radial abstrahlende Laserfaser, die in den Trakt eingeführt wird.

Prognose und Rezidivmanagement

Die Prognose des Sinus pilonidalis hängt entscheidend vom gewählten Operationsverfahren und der anschließenden sorgfältigen Wundpflege ab. In der eigenen Erfahrung ist bei kleinen und mittelgroßen Befunden die vollständige Entfernung des Fistelgewebes und anschließende offene Wundbehandlung (sofern diese vom Patienten wirklich sorgfältig durchgeführt wird) mit den besten Ergebnissen verbunden. Bei großen Defekten bieten Lappenplastiken die niedrigsten Rezidivraten und die schnellste Wundheilung. Minimal-invasive Techniken bieten eine deutlich geringere Morbidität, jedoch bei erhöhten Rezidivraten (im Vergleich zu Lappenplastiken). Eine dauerhafte Haarentfernung (z. B. Laserepilation) in der Sakralregion kann das Risiko des Wiederauftretens von Steißbeinfisteln verringern.