Information zur Analfisteln
Autor: PD Dr. med. R.J. Weinel
Was ist eine Analfistel?
Am oberen Rand des Analkanals, dem Übergang (auch als Linea dentata bezeichnet) zwischen Analhaut (Anoderm) und Schleimhaut des Enddarms, liegen die sogenannten Analdrüsen oder Proktodealdrüsen. Entwicklungsgeschichtlich handelt es sich um Duftdrüsen. Diese haben bei uns keine Bedeutung mehr. Nicht alle Menschen haben diese Drüsen. Es gibt meist insgesamt etwa +/- 12 Analdrüsen, deren Öffnungen sich an der so genannten Linea dentata zirkulär finden, die überwiegende Zahl der Drüsen in der hinteren Mittellinie. Diese Analdrüsen bestehen aus fingerförmig in die Tiefe verlaufenden Drüsengängen, unter der Afterhaut und zwischen den Schließmuskeln, bis die Gänge blind enden. In der Regel verursachen die Analdrüsen keine Beschwerden. Sie können jedoch immer wieder Anlass zu Entzündungen geben, die wir dann als Kryptitis bezeichnen. Die meisten dieser Entzündungen sind selbstlimitierend und gehen möglicherweise mit Juckreiz und geringen Schmerzen einher. Die Entzündungen können jedoch auch entlang der Analdrüsengänge in die Tiefe wandern. Dann bildet sich eine sogenannte Analfistel.
Eine Fistel ist ein Gang, der ausgekleidet ist (meist mit einer „Haut“ aus Oberflächenzellen). Wir finden Fisteln überall im Körper. Fisteln können als Folge von Erkrankungen, meist Entzündungen, entstehen, natürlich angelegt sein oder künstlich angelegt werden (z.B. im Rahmen von Operationen zur Ableitung von Körperflüssigkeiten).
Wenn eine Analfistel sich aus einem entzündeten Afterdrüsengang entwickelt hat, so kann im Verlaufe des Fistelganges ein Entzündungsherd (Abszess) entstehen. Meist außerhalb des Schließmuskelapparates im Fettgewebe neben dem After. Wir sprechen dann von einem Analabszess oder periproktitischen Abszess. Gelegentlich können diese Abszesse schwierig zu identifizieren sein, wenn sie klein sind und tief neben dem Schließmuskel unter der Beckenbodenmuskulatur liegen. Der erfahrene Koloproktologe wird den Abszess durch Tasten oder, bei tief liegenden Abszessen, mittels Ultraschall (ggf. durch den After, sog. endorektaler Schall) diagnostizieren.
Analfisteln haben meist typische Verläufe, die der erfahrene Koloproktologe leicht erkennt (so er die Regeln nach Stelzner kennt). Fisteln, die spontan aus entzündeten Analdrüsen entstehen, unterscheiden sich in ihrem Fistelverlauf und in ihrem biologischen Verhalten von Fisteln im Rahmen einer chronischen Darmentzündung (Morbus Crohn) oder bei Analkarzinomen. Entsprechend unterschiedlich ist auch die Therapie.
Die Abszesse können Ausgangspunkt von lebensbedrohlichen Erkrankungen (Beckenbodengangrän) sein. Meistens gehen sie jedoch „nur“ mit heftigsten Schmerzen, einer Schwellung, ggf. Fieber und einem allgemeinen Krankheitsgefühl einher. Wenn ein typischer periproktitischer Abszess diagnostiziert wird, muss der Abszess (wegen der Gefahr einer Verschlimmerung und einer lebensbedrohlichen Gangrän und Sepsis) sofort, notfallmäßig eröffnet werden (ausreichend groß!!), um eine Druckentlastung zu bewirken. Der Abszess wird jedoch auf Dauer nicht abheilen, ohne dass die zugrunde liegende Analfistel beseitigt wird. Die Beseitigung der Analfistel kann in der akuten Situation eines Abszesses unsicher und schwierig sein. Nur bei kurzen, unkomplizierten, geraden Fisteln gelingt dies a priori. In der Regel sind daher mindestens zwei Eingriffe erforderlich: einmal die Eröffnung des Abszesses (groß genug), um die Entzündung zurückzudrängen. Dabei wird der erfahrene Chirurg auch zugleich den Fistelverlauf identifizieren und die Fistel (zum Beispiel mit einer Fadendrainage) markieren. Und zum anderen die definitive Beseitigung der Fistel. Die Art der Operation zur definitiven Beseitigung der Fistel hängt von der Lokalisation der Fistel, insbesondere von ihrer Beziehung zum inneren und äußeren Afterschließmuskel ab.
Wir unterscheiden:
Subanodermale Fisteln
Intersphinktäre Fisteln
Transsphinktäre Fisteln
3.1 Transsphinktäre Fistel flach (nur durch den oberflächlichen Teil des äußeren Schließmuskels laufend)
3.2 Transsphinktäre Fistel mittelhoch (durch den mittleren Teil des äußeren Schließmuskels laufend)
2.3 Transsphinktäre Fistel tief (durch den tiefen Teil des äußeren Schließmuskels laufend, diese sind am schwierigsten ohne bleibende Verletzung des Schließmuskelapparates zu sanieren)
A. Gerade Fisteln
B. Gebogene Fisteln
C. Hufeisenfisteln
Operation von Analfisteln
Analfisteloperationen sind meist ambulant, oft in Lokalanästhesie/ Analgosedierung (Dämmerschlaf) möglich. Wie eine Analfistel operiert wird, hängt von ihrer Lagebeziehung zum Schließmuskelapparat ab (Abb.).
Vorpostenfalte und Analpapille
Bei länger bestehenden Analfissuren kann es am äußeren Ende des Analkanals zur Bildung einer Hautfalte kommen. Diese wird Vorpostenfalte genannt. Diese Vorpostenfalte kann sich entzünden und dann ebenfalls schmerzhaft sein. Am Oberrand des Analkanals, oberhalb der Analfissur, tritt in Verbindung mit der Fissur immer wieder eine Entzündung der Analdrüsen auf. Auch kann es hier zur Ausbildung eines kleinen gutartigen Tumors (hypertrophe Analpapille) kommen. Dieser kleine Tumor wiederum kann seinerseits in den Analkanal und auf die Fissur drücken, was die Schmerzen verstärkt. Immer wieder finden wir von der Analfissur ausgehende, blind endende Gänge in die Tiefe oder unter der Haut (besonders bei Vorpostenfalten); hier sprechen wir von inkompletten Analfisteln. Diese heilen nie dauerhaft spontan ab.
Analfissuren oder Erkrankungen, welche einer Analfissur ähneln, können auch bei anderen Krankheiten vorkommen. Analfissurähnliche Veränderungen werden z.B. bei bösartigen Tumoren des Afters, bei einer Herpesinfektion oder bei einer chronischen Darmentzündung beobachtet.
Atypische Analfissur
Analfissuren treten überwiegend in der hinteren Mittellinie des Afters auf. Seltener kommen die Fissuren in der vorderen Mittellinie vor. Finden sich Fissuren (selten) seitlich im Afterkanal, sprechen wir von einer „atypischen Analfissur”. Hier muss immer eine Darmspiegelung mit Entnahme von Gewebeproben aus der Fissur und dem Darm erfolgen, da „atypische Fissuren” auf andere, ernstere Erkrankungen hinweisen können.
Chronischer Verlauf
Eine neu entstandene Fissur kann abheilen oder sie kann chronisch werden. Wenn die Fissur nicht abheilt, so verändern sich im Laufe von Wochen und Monaten die Ränder der Fissur derb-narbig, sodass eine dauerhafte Abheilung allein mit konservativen Maßnahmen nicht mehr zu erreichen ist. In diesem Fall raten wir Ihnen zur Durchführung einer kleinen ambulanten Operation, um die Fissur und ggf. eine zugrundeliegende Analfistel zu entfernen und gegebenenfalls weitere krankhafte Befunde zu beseitigen.
Kryptitis (Afterdrüsenentzündung)
An der Grenze zwischen Analkanal und Enddarm sitzen beim Menschen etwa 12 Afterdrüsen. Diese können sich entzünden und zu den gleichen Beschwerden führen wie eine Analfissur. Oft treten Afterdrüsenentzündung (Kryptitis) und Analfissur auch gemeinsam auf. Eine Kryptitis wird begünstigt durch vergrößerte Hämorrhoidalknoten, sodass vergrößerte Hämorrhoiden bei der Kryptitis in jedem Fall behandelt werden sollten.
Komplikationen: Abszess und Analfistel
Inkomplette Analfisteln können entzündlich fortschreiten und zur Ausbildung von Abszessen im Bereich des Afters führen. In diesem Fall ist immer eine Operation zur Heilung erforderlich. Der Eingriff kann meist in lokaler Betäubung erfolgen. Schreitet die inkomplette Analfistel fort, so kommt es zur Ausbildung einer durch den Schließmuskel ziehenden Analfistel und eines Abszesses neben dem Anus (periproktitischer Abszess).
Abb. einer Analfissur als Einriss
im Analkanal
Behandlung der Analfissur und der Kryptitis
Die Behandlung richtet sich nach der Größe der Fissur oder Kryptitis, nach der Dauer der Beschwerden und nach eventuell zusätzlich vorhandenen Erkrankungen, welche möglicherweise eine Ursache der Fissur oder Kryptitis darstellen.
Zur erfolgreichen Behandlung von Analfissur und Kryptitis muss der Kreislauf aus Schmerz und daraus folgender Verkrampfung der Schließmuskulatur unterbrochen werden.
Daher folgen jeder Behandlung zwei Grundregeln:
Stuhlregulierung
Entspannung der Beckenbodenmuskeln und Schließmuskeln des Afters
Stuhlregulierung
Bei jeder Therapie ist es wichtig, dass der Stuhlgang weich geformt ist. Nur dadurch erreichen Sie es, den Stuhlgang ohne Pressen und ohne weitere Belastungen für den Analkanal zu entleeren. Weicher Stuhlgang verursacht weniger Schmerzen und mindert damit die Verkrampfung der Schließmuskulatur. Ob die Stuhlentleerung mehrfach am Tag oder nur jeden zweiten Tag erfolgt, ist nicht wichtig, solange der Stuhlgang weich ist. Zum Regulieren des Stuhlganges raten wir zur täglichen Einnahme von gemahlenen Flohsamenschalen (ca. 1 EL, 1x tgl., suspendiert in einer Flüssigkeit Ihrer Wahl oder z. B. einem Joghurt untergemischt). Wenn Flohsamenschalen nicht vertragen werden, können Akazienfasern oder Macrogol (Movicol) genommen werden. Zusätzlich sollten Sie täglich ausreichend trinken. Abführmittel wie Milchzucker, Sennapräparate etc. sollten gemieden werden.
Warme Bäder
Bäder in warmem Wasser sind ein hervorragendes Mittel zur Entspannung Ihrer Beckenboden-muskulatur und Schließmuskulatur und damit zur Linderung der Schmerzen und zur Abheilung der Fissur. Badezusätze, wie z. B. Kamille- oder Eichenrindenpräparate, sind nutzlos.
Schmerzstillende Cremes, Gel, Zäpfchen
Der Nutzen dieser Cremes oder auch Zäpfchen ist nicht erwiesen.
Diltiazemcreme
Nitrate, wie sie z. B. zur Behandlung der Herzkranzgefäßverengung eingesetzt werden, können auch die Heilung von Analfissuren fördern. Hierzu verschreiben wir Ihnen eine speziell hergestellte 2%ige Diltiazemcreme. Diese Creme soll 2–3-mal täglich dünn auf die Fissur/den Aftereingang aufgetragen werden. Die Creme entspannt die Muskelfasern um die Analfissur und fördert die Durchblutung der Fissur. Dadurch wird die Heilung unterstützt. Als Nebenwirkung kann die Creme selten Kopfschmerzen auslösen.
Steroidcremes (Cortisoncremes)
Ist die Fissur Folge einer chronischen Hauterkrankung, kann statt der Diltiazemcreme eine Behandlung mit einer kortisonhaltigen Creme sinnvoll sein.
Lavendelöl
Lavendelöl kann in Studien beim Menschen und im Tierexperiment die Wundheilung fördern, wenn es (verdünnt!) auf die Wunde aufgebracht wird. Für die Analfissur/Wunden am After gibt es hierzu noch keine Studien. Wir haben jedoch begonnen, dies unseren Patienten zu empfehlen (siehe hierzu unsere Anleitung zur Wundpflege).
Botulinumtoxin
Botulinumtoxin ist ein Nervengift. In kleinsten Mengen führt das Gift dort, wo es aufgebracht wird, lokal zu einer etwa 2 Monate andauernden Erschlaffung der Muskulatur. Wenn das Gift nach 2 Monaten abgebaut ist, erlangt die Muskulatur ihre Funktion wieder. Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass durch einmalige Einspritzung kleinster Mengen von Botulinumtoxin auch hartnäckige Analfissuren geheilt werden können. Durch die Erschlaffung des Schließmuskels gehen Schmerzen schnell zurück und die Durchblutung der Fissur wird verbessert, sodass diese besser abheilen kann. Nach den vorliegenden Untersuchungen sind nach 4–6 Wochen etwa 80 % der Analfissuren unter Botulinumtoxin abgeheilt. Allerdings kann Botulinumtoxin bei etwa 5 % der Patienten auch zu einer vorübergehenden Schließmuskelschwäche mit Schwierigkeiten beim Einhalten der Winde oder des Stuhlgangs führen. Die Kosten von Botulinumtoxin werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht getragen. Privatkassen tragen die Kosten problemlos.
Wird eine Analfissur durch Operation entfernt, so rate ich zur Behandlung mit Botulinumtoxin einige Tage vor dem kleinen Eingriff, um die Schmerzen nach dem Eingriff geringer zu halten (siehe hierzu unter Botulinumtoxin).
Operation
Bei Versagen der konservativen Therapie wird die Fissur in einer kleinen, ambulanten Operation ausgeschnitten, um das schlecht heilende Gewebe zu entfernen. Findet sich dabei eine (inkomplette) Analfistel, so wird diese mitentfernt. Sogenannte Vorpostenfalten oder vergrößerte Analpapillen werden mitentfernt. Bei der chronischen Kryptitis und bei Abszessen oder Furunkeln muss die betroffene Analdrüsenregion in einer kleinen ambulanten Operation entfernt werden. Die Operation kann in den meisten Fällen in lokaler Betäubung durchgeführt werden. Die Abheilung der Operationswunde dauert ca. 6–8 Wochen. Die Wundbehandlung gleicht der Behandlung der Analfissur, jedoch wird keine Salbe oder Creme verwendet.