Information zur Analfisteln
Autor: PD Dr. med. R.J. Weinel
Was ist eine Analfistel?
Am oberen Rand des Analkanals, dem Übergang (auch als Linea dentata bezeichnet) zwischen Analhaut (Anoderm) und Schleimhaut des Enddarms, liegen die sogenannten Analdrüsen oder Proktodealdrüsen. Entwicklungsgeschichtlich handelt es sich um Duftdrüsen. Diese haben bei uns keine Bedeutung mehr. Nicht alle Menschen haben diese Drüsen. Es gibt meist insgesamt etwa +/- 12 Analdrüsen, deren Öffnungen sich an der so genannten Linea dentata zirkulär finden, die überwiegende Zahl der Drüsen in der hinteren Mittellinie. Diese Analdrüsen bestehen aus fingerförmig in die Tiefe verlaufenden Drüsengängen, unter der Afterhaut und zwischen den Schließmuskeln, bis die Gänge blind enden. In der Regel verursachen die Analdrüsen keine Beschwerden. Sie können jedoch immer wieder Anlass zu Entzündungen geben, die wir dann als Kryptitis bezeichnen. Die meisten dieser Entzündungen sind selbstlimitierend und gehen möglicherweise mit Juckreiz und geringen Schmerzen einher. Die Entzündungen können jedoch auch entlang der Analdrüsengänge in die Tiefe wandern. Dann bildet sich eine sogenannte Analfistel.
Eine Fistel ist ein Gang, der ausgekleidet ist (meist mit einer „Haut“ aus Oberflächenzellen). Wir finden Fisteln überall im Körper. Fisteln können als Folge von Erkrankungen, meist Entzündungen, entstehen, natürlich angelegt sein oder künstlich angelegt werden (z.B. im Rahmen von Operationen zur Ableitung von Körperflüssigkeiten).
Wenn eine Analfistel sich aus einem entzündeten Afterdrüsengang entwickelt hat, so kann im Verlaufe des Fistelganges ein Entzündungsherd (Abszess) entstehen. Meist außerhalb des Schließmuskelapparates im Fettgewebe neben dem After. Wir sprechen dann von einem Analabszess oder periproktitischen Abszess. Gelegentlich können diese Abszesse schwierig zu identifizieren sein, wenn sie klein sind und tief neben dem Schließmuskel unter der Beckenbodenmuskulatur liegen. Der erfahrene Koloproktologe wird den Abszess durch Tasten oder, bei tief liegenden Abszessen, mittels Ultraschall (ggf. durch den After, sog. endorektaler Schall) diagnostizieren.
Analfisteln haben meist typische Verläufe, die der erfahrene Koloproktologe leicht erkennt (so er die Regeln nach Stelzner kennt). Fisteln, die spontan aus entzündeten Analdrüsen entstehen, unterscheiden sich in ihrem Fistelverlauf und in ihrem biologischen Verhalten von Fisteln im Rahmen einer chronischen Darmentzündung (Morbus Crohn) oder bei Analkarzinomen. Entsprechend unterschiedlich ist auch die Therapie.
Die Abszesse können Ausgangspunkt von lebensbedrohlichen Erkrankungen (Beckenbodengangrän) sein. Meistens gehen sie jedoch „nur“ mit heftigsten Schmerzen, einer Schwellung, ggf. Fieber und einem allgemeinen Krankheitsgefühl einher. Wenn ein typischer periproktitischer Abszess diagnostiziert wird, muss der Abszess (wegen der Gefahr einer Verschlimmerung und einer lebensbedrohlichen Gangrän und Sepsis) sofort, notfallmäßig eröffnet werden (ausreichend groß!!), um eine Druckentlastung zu bewirken. Der Abszess wird jedoch auf Dauer nicht abheilen, ohne dass die zugrunde liegende Analfistel beseitigt wird. Die Beseitigung der Analfistel kann in der akuten Situation eines Abszesses unsicher und schwierig sein. Nur bei kurzen, unkomplizierten, geraden Fisteln gelingt dies a priori. In der Regel sind daher mindestens zwei Eingriffe erforderlich: einmal die Eröffnung des Abszesses (groß genug), um die Entzündung zurückzudrängen. Dabei wird der erfahrene Chirurg auch zugleich den Fistelverlauf identifizieren und die Fistel (zum Beispiel mit einer Fadendrainage) markieren. Und zum anderen die definitive Beseitigung der Fistel. Die Art der Operation zur definitiven Beseitigung der Fistel hängt von der Lokalisation der Fistel, insbesondere von ihrer Beziehung zum inneren und äußeren Afterschließmuskel ab.
Wir unterscheiden:
Subanodermale Fisteln
Intersphinktäre Fisteln
Transsphinktäre Fisteln
3.1 Transsphinktäre Fistel flach (nur durch den oberflächlichen Teil des äußeren Schließmuskels laufend)
3.2 Transsphinktäre Fistel mittelhoch (durch den mittleren Teil des äußeren Schließmuskels laufend)
3.3 Transsphinktäre Fistel tief (durch den tiefen Teil des äußeren Schließmuskels laufend, diese sind am schwierigsten ohne bleibende Verletzung des Schließmuskelapparates zu sanieren)
A. Gerade Fisteln
B. Gebogene Fisteln
C. Hufeisenfisteln
Operation von Analfisteln
Analfisteloperationen sind meist ambulant, oft in Lokalanästhesie/ Analgosedierung (Dämmerschlaf) möglich.
Wie eine Analfistel operiert wird, hängt von ihrer Lagebeziehung zum Schließmuskelapparat ab (Abb.).
Welche Fisteln oft in einer Operation beseitigt werden können
Inkomplette Fisteln im Rahmen von chronischen Analfissuren, wenn diese nicht durch den äußeren Schließmuskel ziehen.
Fisteln, welche unter dem Anoderm verlaufen (subanodermale Fisteln) oder nur durch den inneren Schließmuskel (intersphinktäre Fisteln) ziehen, ohne den äußeren Schließmuskel zu tangieren.
Ziehen Fisteln durch den äußeren Schließmuskel (transsphinktäre Fisteln) oder durch die Beckenbodenmuskulatur (suprasphinktäre Fisteln), so sind immer mindestens 2 Operationen zur zuverlässigen Beseitigung des Problems mit minimalem Risiko für die Dichtigkeit des Afters (Kontinenz) notwendig.
Fast immer gehen Analfisteln mit einer Entzündung, oft einem Abszess einher. Ein solcher Abszess kann (s.o.) zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen. Zunächst muss in jedem Fall (dies ist ein Notfall) der Abszess entlastet/beseitigt werden. Der Abszess muss ausreichend groß (kleine Öffnungen des Abszesses genügen nicht, um diesen zum Abheilen zu bringen) eröffnet werden. Dann wird die Abszesshöhle gereinigt. Dabei wird der erfahrene Koloproktologe oft schon die zugrunde liegende Fistel identifizieren können. In diesem Falle wird die Fistel durch eine Fadendrainage markiert.
Fisteln, welche auf dem Boden von Afterdrüsenentzündungen entstehen (sog. kryptoglanduläre Fisteln), gehorchen in ihrem Verlauf bestimmten Regeln (die der bekannte deutsche Chirurg Professor Stelzner in den 50er Jahren formuliert hat). Dadurch ist es dem erfahrenen Koloproktologen möglich, die Fisteln zu identifizieren und Drainagen zu legen.
Dieser Abszess wurde an 3 Stellen eröffnet. Ein Beispiel für eine aus falschem Verständnis zu geringe Abszesseröffnung.
Sinnvoll wäre es gewesen, den Abszess mit einem „großen Loch“ zu eröffnen. Dies würde die Wundpflege vereinfachen und die Abheilung beschleunigen. Auch wäre dann nur eine Drainage, anstatt, wie hier, 3 Drainagen, erforderlich.
Auch wenn eine Fistel ohne Abszess entsteht, so muss die äußere Fistelöffnung großzügig ausgeschnitten werden, um die Entzündungsreaktion, welche zur Fistelbildung geführt hat, zurückzudrängen. Auch dann wird die Fistel zunächst mit einer Fadendrainage markiert. In einer zweiten Operation Wochen oder Monate später wird die Fistel beseitigt.
Verläuft die Fistel nur oberflächlich durch den inneren Schließmuskel, kann all dies auch in einer Operation geschehen. Dabei wird die Entzündung „herausgeschnitten“ und die Fistel bis zu ihrem Ursprung an der Öffnung der Analdrüse ebenfalls entfernt.
Oberflächliche, allenfalls gering durch den inneren Schließmuskel ziehende Fistel (mit Sonde markiert) in der hinteren Mittellinie.
Dieser Befund kann mit einem Eingriff komplett beseitigt werden.
Wenn zur Entfernung einer Analfistel zwei Operationen notwendig sind, so geht die Fistel oft durch tiefe Teile des Schließmuskelapparates. Es muss sorgfältig abgewogen werden, ob der Schließmuskel an dieser Stelle durchtrennt werden kann und man die Wunde anschließend offen abheilen lässt oder ob ein anderes Verfahren zum Einsatz kommt. Das Problem bei jeder Analfistel-Operation ist das Risiko für die Dichtigkeit (Kontinenz) des Afters. Es erfordert einige Erfahrung, in diesem Falle das richtige Operationsverfahren zu wählen. Lässt sich der Fistelverlauf in Beziehung zum Schließmuskelapparat nicht eindeutig bei der Untersuchung identifizieren, so kann dies zuverlässig mit einer speziellen Ultraschalluntersuchung erfolgen.
Mittelhohe, transsphinktäre Fistel, markiert mit einer Gummidrainage.
Hier wurde im 1. Eingriff der Abszess eröffnet, die Drainage gelegt. Jetzt ist die Abszesshöhle verheilt.
In einem 2. Eingriff kann die Fistel saniert werden.
Es stehen eine Reihe von Techniken zur Beseitigung der Analfistel zur Verfügung. Welche Technik angewendet wird, hängt vom Fistelverlauf und ggf. zusätzlich vorhandenen Erkrankungen ab. Sehr wichtig ist es, die sog. Schließmuskelreserve zu beurteilen:
Beispiel hierzu: Ein junger, kräftiger, nicht übergewichtiger Mann hat i. d. R. einen stabilen, kräftigen, nicht vorgeschädigten Beckenboden. Dieser wird eine Beeinträchtigung der Schließmuskelfunktion eher ohne Beschwerden kompensieren können als z.B. eine ältere Frau, übergewichtig, welche 5 Kinder entbunden hat (wir wissen, dass ca. 40% aller vaginalen Entbindungen mit meist okkulten Verletzungen des Beckenbodenapparates einhergehen).
Wenn ein Abszess entfernt worden ist und die Fistel durch eine Fadendrainage markiert wurde, so heilt die Abszesshöhle zu. Die sich dann außerhalb des Schließmuskels bildende, stabile Narbe erleichtert eine zweite Operation zur Beseitigung der Analfistel. Gelegentlich verbleiben Fadendrainagen auch über Monate oder Jahre, ohne dass die Fistel beseitigt wird. Sinn der Fadendrainage ist es, erneute Abszessbildungen zu verhindern. Bei Patienten mit Fisteln im Rahmen einer chronischen Darmentzündung (Morbus Crohn) ist das Risiko der Entstehung neuer Fisteln gegeben. Da jede Fistel-Operation andererseits mit einer Beeinträchtigung der Schließmuskelfunktion einhergeht, verbleiben gerade bei diesen Patienten gelegentlich die Fadendrainagen (so die Patienten dadurch nicht beeinträchtigt werden) über Jahre. Hier kann alternativ, als schonendes Verfahren, ein Fistelverschluss mit der Lasersonde versucht werden.
Insgesamt gibt es kein 100 % sicheres Verfahren zur Beseitigung von Analfisteln, ohne dass die Dichtigkeit des Afters beeinträchtigt wurde. Allen Verfahren ist eine etwa 10% bis 30% Fehlerquote eigen.
Die sicherlich schonendste Technik ist der Fistelverschluss mit der Lasersonde. Dies ist jedoch leider nicht immer möglich. Gelegentlich muss der Schließmuskel durchtrennt, das Analfistelgewebe entfernt und der Schließmuskel anschließend wieder zusammengenäht (rekonstruiert) werden.
Im einfachsten Falle ist der Fistelverschluss durch eine Lasersonde möglich: Die innere Fistelöffnung wird dargestellt und mit Naht verschlossen. Entlang des Fistelverlaufes wird von außen eine Lasersonde eingeführt und unter langsamem Zurückziehen kontrolliert die Hitze des Lasers appliziert. Das bringt das Fistelgewebe zum Schrumpfen und „verschweißt“ es. Die äußere Fistelöffnung bleibt offen, hier bleibt eine kleine Wunde, die dann problemlos abheilt. Die Laser-Operation bei Analfisteln ist leider nicht immer möglich. Kann der Laser jedoch eingesetzt werden, so ist diese Technik am schonendsten und schmerzärmsten für den Patienten.
Beispiele für die Anwendung des Lasers in der Enddarmchirurgie:
Links: Verschluss einer Analfistel mit dem Laser.
Mitte: Hämorrhoiden-OP mit dem Laser.
Rechts: Verschluss (Verdampfung) einer Steißbeinfistel mit dem Laser.
